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项 目 名 称____________________
建 设 单 位___________________（盖章)
建 设 地 点___________________
项目负责人____________________
联 系 电 话___________________
邮 政 编 码___________________
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
| 项目名称 |
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| 行业主管部门 |
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行业类别 |
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| 建设性质 新建 改扩建 技术改造 画√ |
| 建设地点 |
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| 总投资（万元） |
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环保投资 |
（万元） |
投资比例 |
%
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| 报告表审批部门、文号及时间 |
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| 初步设计审批部门、文号及时间 |
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| 总投资概算 |
万元 |
其中环保投资 |
万元 |
所占比例 |
％
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| 实际总投资 |
（万元） |
其中环保投资 |
（万元） |
所占比例 |
%
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实际环境保护投资
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废水治理 |
万元 |
废气治理 |
万元 |
| 噪声治理 |
万元 |
固废治理 |
万元 |
| 绿化、生态 |
万元 |
其他 |
万元 |
| 报告表编制单位 |
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| 初步设计单位 |
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| 环保设施主要单位 |
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| 开工日期 |
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投入试生产日期 |
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| 环保验收监测单位 |
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年工作时 |
小时／年 |
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工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：
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表二:
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主要环境问题及污染治理情况简介：
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废
水
排
放
情
况
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总用水量
（吨/日）
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废气
排放
情况
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废气产生量
（标米3/时）
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废水排放量
（吨/日）
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废气处理量
（标米3/时）
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设计处理能力（吨/日）
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排气筒数量
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实际处理量
（吨/日）
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固体废弃物排放情况
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固废产生量
（吨/年）
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综合利 |
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排放口数量
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固废排放量
（吨/年）
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表三:
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废水
监测
结果
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排放口
编号
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污染物
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排放浓度
（毫克/升）
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执行标准
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排放总量
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允许排放量
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排放去向
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废气监测结果
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排放口
编号
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污染物
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排放浓度
（毫克/
立方米）
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执行标准
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排放总量
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允许排放量
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排气筒高度
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厂界噪声监测结果
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噪声测点编号
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监测值
（dB(A)）
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执行标准
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其它
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注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四:
表五: 验收组成员名单
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